MBSR講師養成／記入フォーム

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第6期（2025年11月開講）第7期（2026年秋）その他

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男性女性その他

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メールアドレス

【任意】ご自身または所属のウェブサイト

職業・資格等

職業・役職等

職務内容の詳細をご記入ください（過去のご経験を含めていただいても結構です）。

学歴、専攻、学位、資格等

【任意】職業上の資格（あれば）

マインドフルネス等のご経験

ヨガのご経験有無

有り無し

【有りと答え方】ヨガを行っていた期間、及び、ヨガの種類をご記入ください。

その他、マインドフルな動きを伴うエクササイズ（太極拳、気功、合気道等）のご経験有無

有り無し

【有りと答え方】具体的エクササイズの名前（内容）、実践期間をご記入ください。

会議、セラピーグループ、勉強会等をファシリテートしたり、何かしらのグループの運営に携わった経験がありますか。（※MBSRはグループでのワークになりますので、複数人をファシリテートした経験をお伺いします）

有り無し

【有りと答え方】ある場合は、内容をご記入ください。

書籍、または実践を通じてMBSRのことをご存知ですか。

はいいいえ

MBSR８週間コースを受講したことがありますか。

はいいいえ

【はいと答え方】受講したことがある場合、受講日時、場所をご記入ください。

【任意】上記コースのHPがあればご記入ください。

以下で読んだことがある本があればチェックを付けてください（英語でも日本語問いません）。

「マインドフルネスストレス低減法（Full Catastrophe Living）」（著） Jon Kabat-Zinn「Mindfulness-Based Stress Reduction」（著）Linda Lehrhaupt and Petra Meibert

MBSRを教えていますか。

はいいいえ

【はいと答え方】MBSRをいつ、どこで、合計何コース教えたかご記入ください。

マインドフルネスに関するイベントに参加された事がありましたら、概要をご記入ください。（８週間コース、リトリート、一般向けセミナー、カンファランス等のイベントなど）（実施年度、イベント名、講演者名）：

講師育成講座受講に影響を及ぼす可能性のある、身体的、精神的な問題がありますか。

ないある

【あると答えた方】具体的内容をご記入ください（内容、治療経験の有無、現在の通院・服薬等の状況、必要な場合当コースに参加するに当たり医師のサポートが受けられるか）。

個人的なマインドフルネスの実践について

自らマインドフルネスを実践していますか。

はいいいえ

【はいと答え方】マインドフルネスを学んだ時期、場所、講師（先生）についてご記入ください。

【はいと答え方】どのくらいの頻度でマインドフルネスを実践しているかご記入ください。（例）週に何回ほど練習を行っているか。

ヴィパッサナー、禅、キリスト教式瞑想、ゾクチェン、ヨガ等の伝統的に確立された種類の瞑想を行っていますか。

はいいいえ

【はいと答えた方】どの流派ですか。

【はいと答えた方】その実践はそのくらいの期間行っていますか。

【任意】ご自身に瞑想の先生がいらっしゃれば、お名前、教えを受けた内容（８週間コース、日常的な瞑想指導等）、期間等をご記入ください。

サイレントリトリートについて

5日以上のサイレントリトリートに参加したことがありますか。

はいいいえ

【はいと答えた方】ある場合は、過去5年間で参加したサイレントリトリートについて、参加した時期、参加日数、場所、講師、主催者（わかれば）をすべてご記入ください。　※５日以上のものご記載ください

トレーニングプログラム参加へのモチベーションについて

なぜMBSRを教えたいと思っていますか？（500-1000字程度）

これまで行ってきた瞑想の実践と、それが人生においてどのような役割を果たしているかご記入ください。（500-1000字程度）

お問い合わせ等

【任意】その他、事務局へ連絡したいことがあればご記入ください。

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